• 《新乌龙院之笑闹江湖》吴孟达郝劭文时隔24年再聚首 2019-02-04
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          特色科室

          颈椎病的诊断与治疗
                                                    -------乔海洋


            颈椎病是指颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘萎缩退化等改变,刺激或压迫颈部神经、脊髓、血管而产生的一系列症状和体征的综合症。
          【病因病机】   
            目前对颈椎病发病机制的认识尚欠清楚,年龄与发病有密切关系,是发病的重要原因之一。颈部组织的退变是颈椎病发病的内因,退变包括椎间盘、钩椎关节、关节突关节、韧带、肌肉筋膜等。退变也是一种随年龄增长而进行的长期病理过程。
            颈部的退变首先发生在活动量最大的颈5/6椎间盘。退变的椎间盘含水量及蛋白多糖逐渐减少,胶原类型改变,细胞、基质纤维异变,结构紊乱;髓核及纤维环失去原来的生物力学性能;椎间盘的承载能力及应力分布异常,椎间隙逐渐变窄;以上的改变伴随节段间活动异常及不稳定;颈椎日?;疃蚬壤屠劢棺导涔亟诓鹕?,加速退变过程。
            随着椎间盘退变的进行,骨质增生,关节突关节退变性关节病也随之而发生。骨质增生造成椎间关节必须重建稳定。当这个活动节段的稳定重建之后,必然将影响其相邻节段的活动范围,增加载荷,加速了这些节段退变的进程。
            椎体后缘骨嵴及突出的椎间盘组织可以压迫腹侧的硬脊膜、脊髓前动脉、脊髓及神经根、跟动脉、椎动脉及其伴行的交感神经;节段性不稳定,容易因为劳损使椎间关节产生创伤性关节炎,加重已存在的骨性压迫,并具有炎性刺激作用;颈椎过伸位的不稳定,使椎管矢径及椎间孔变狭窄,也可能加重压迫程度;有节段性不稳定的存在,常常因为头颈位置偶然变动而引起椎间错动,可刺激交感神经或椎动脉。
            造成颈椎病的外因主要为各种慢性劳损和急性颈部外伤所引起。由于长期从事低头伏案工作,或跌扑、扭、闪等外伤,直接损伤颈部的软组织。颈部软组织的异常必然导致颈椎节段不稳和颈椎生理弧度改变;外伤还可能损伤颈椎骨、神经、血管和脊髓;
          【诊断要点】
          1.神经根型颈椎病

          (1)大多患者逐渐感到颈部单侧局限性痛,颈根部呈电击样向肩、上臂、前臂乃至手指放射,且有麻木感,或以疼痛为主,或以麻木为主。疼痛呈酸痛、灼痛或电击样痛,颈部后伸、咳嗽、甚至增加腹压时疼痛可加重。上肢沉重,酸软无力,持物易坠落。部分患者可有头晕、耳鸣、耳痛、握力减弱及肌肉萎缩,此类患者的颈部常无疼痛感觉。
          (2)颈部活动受限、僵硬,颈椎横突尖前侧有放射性压痛,患侧肩胛骨内上部也常有压痛点,部分患者可摸到条索状硬结,受压神经根皮肤节段分布区感觉减退,腱反射异常,肌力减弱。颈5/6椎间病变时,则刺激颈6神经根而引起患侧拇指或拇、示指感觉减退;颈6/7椎间病变时,则刺激颈7神经根而引起示、中指感觉减退。臂丛神经牵拉试验阳性,颈椎间孔挤压试验阳性。
          (3)颈椎正侧位、斜位或侧位过伸、过屈位X线片可显示椎体增生,钩椎关节增生,椎间隙变窄,颈椎生理曲度减小、消失或反角,轻度滑脱,项韧带钙化和椎间孔变小等改变。
          2.脊髓型颈椎病
          (1)缓慢进行性双下肢麻木、发冷、疼痛,走路欠灵、无力,打软腿、易绊倒,不能跨越障碍物。休息时症状缓解,紧张、劳累时加重,时缓时剧逐步加重。晚期下肢或四肢瘫痪,二便失禁或尿潴留。
          (2)颈部活动受限不明显,上肢活动欠灵活,双侧脊髓传导束的感觉与运动障碍,即受压脊髓节段以下感觉障碍,肌张力增高,反射亢进,锥体束征阳性。
          (3)X线摄片显示颈椎生理曲度改变,病变椎间隙狭窄,椎体后缘唇样骨赘,椎间孔变小。CT检查可见颈椎间盘变性,颈椎增生,椎管前后径缩小,脊髓受压等改变。MRI检查可显示受压节段脊髓有信号改变,脊髓受压呈波浪样压迹。
          3.椎动脉型颈椎病
          (1)主要症见单侧颈枕部或枕顶部发作性头痛、视力减退、耳鸣、听力下降、眩晕,可见猝倒发作。常因头部活动到某一位置时诱发或加重。椎动脉血流检测及椎动脉造影可协助诊断。
          (2)X线检查可显示椎节不稳及钩椎关节侧方增生、颈椎椎体侧偏等。
          4.交感神经型颈椎病
          (1)主要症见头痛或偏头痛,有时伴有恶心、呕吐,颈肩部酸困疼痛,上肢发凉发绀,眼部视物模糊,眼窝胀痛,眼睑无力,瞳孔扩大或缩小,常有耳鸣、听力减退或消失。心前区持续性压迫痛或钻痛,心律不齐,心跳过速。
          (2)头颈部转动时症状可明显加重,压迫不稳定椎体的棘突可诱发或加重交感神经症状。
          5.混合型颈椎病
            可见两种或两种以上类型颈椎病的症状,通常以某型为主,伴有其他型的部分表现。
          【辩证论治】
            以手法治疗为主,配合牵引、药物、理疗等治疗,必要时行手术治疗。
          1.牵引治疗
             在颈椎牵引机上用枕颌带牵引,掌握好牵引角度、牵引时间和牵引重量这三个要素。
          2.手法治疗
            患者俯卧位,放松。术者用两手拇指自上而下按摩颈项两侧软组织,而后按摩颈后,颈两侧及肩部肌肉,使颈肩部痉挛的肌肉放松。10--15分钟左右。而后放松肩胛内侧肌肉,使放松。各型颈椎病侧重点不一。
            患者坐位,行颈项旋扳法?;颊呷∩缘妥?,术者站于患者的侧后,以同侧肘弯托住患者下颌,另一手托其后枕部,嘱患者颈部放松,术者将患者头部向头顶方向牵引,尔后向本侧旋转,当接近限度时,再以适当的力量使其继续旋转5度至10度,可闻及轻微的关节弹响声,再行另一侧扳法。脊髓型颈椎病禁用。
          3.药物治疗
          (1)治疗原则以补肝肾、祛风寒、舒筋活络止痛为主??煞蚀蠡盥?、补肾壮筋丸、颈复康、根痛平等。
          (2)麻木明显者,可服强力天麻杜仲胶囊,也可服全蝎粉。
          (3)眩晕明显者,可服愈风宁心片,或静滴丹参注射液。
          4.理疗
            电脑中频理疗机舒筋活血。
            半导体激光治疗仪消炎止痛。
          【预防调护】
          1.合理用枕
            选择合适的高度与硬度,保持良好睡眠体位。
          2.良好习惯
            长期伏案工作者,应注意经常作颈项部的功能活动,避免颈项长期处于某一低头姿势而发生慢性劳损。养成良好工作姿势习惯。
          3.心理调护
            颈椎病病程较长,症状易反复,患者往往有悲观情绪和急躁情绪。因此要注意心理调护,使患者树立信心,配合治疗,早日康复。

           

               影响腰椎间盘疾病发病率的因素(椎间盘退变和椎间盘突出)


          1.年龄   腰背痛最常见于35~55岁。但这一年龄组的患者大多数在35岁之前就曾有过腰痛的发作。大多数下腰椎退变手术患者的年龄为35~55岁:年轻患者手术节段多为L5-S1,而年龄大一些的患者多为L4-5. 髓核突出多见于30~40岁的患者,此时椎间盘因为含水量下降而开始发牛退变。低于30岁的患者椎问盘的弹性可以?;て洳环⑸怀?;大于40岁的患者椎问盘肿胀减轻纤维化一定程度卜稳定性j夹得重建。然而有很多例外情况,并不遵循这些年龄的规律。
          2.性别  在总人群中,男女腰背痛的发病率是一致的。众所周知,工人因承担重体力劳动,特别是扭转和上举,腰痛的发病率更高。长期从事重体力劳动的女上更容易发生腰部损伤,但是由于从事重体力劳动的工人多为男性,所以腰部损伤患者中男性的比例更大。
          3.体型  没有发现腰背痛的发生与身高、体重、体型有明显的关联。
          4.姿态  姿态畸形如侧弯、后弯、过度前弯或者前弯减少以及下肢不等长等畸形并小容易导致腰背痛的发生。
          5.脊椎的活动度与力量  脊椎损伤后,腰部活动度和力量下降。究竟是腰肌力量下降导致r腰部损伤,还是腰肌力量下降继发于腰部损伤目前尚无定论。许多研究对腰部活动度和力量作为判断重体力劳动上人腰部损伤的预测指标进行评价。结果表明:工作时所需腰部力量超过模犁当中的等长收缩肌力时,腰部损伤的可能性大大增加。此外,Bergquist ULLman和Larsson发现胺肌力量是否正常对急性腰背痛康复并无影响。
          6.吸烟  吸烟导致腰背痛发病率明显增高,但导致这种发病率增高的原因仍不明确.可能的解释包括:
          (1)吸烟诱发骨质疏松。
          (2)吸烟可以诱发咳嗽,导致纤细的骨小梁发生微骨折,同时引起椎问盘内压力增高。
          (3)吸烟进一步损害椎问盘有限的血供,干扰椎问盘的营养。
          (4)吸烟降低血红蛋白的携氧能力,影响椎问盘内细胞的存活。
          7.职业性腰背痛  约三分之一的腰部损伤发生于工作中,提重物或者扭转时发生。另1/3患者亦在上作中发生,滑倒或者跌倒所致。余下1/3患者发生于工作环境之外,不属于工伤。关于容易发生腰背部损伤的工种目前并无一致意见。但当举重物特别是从地面向上搬举需要扭转力量参与时,损伤的概率和严重程度大大增加。体积巨大的物品或者反复搬举的动作均会导致腰痛的主诉增加。司机腰背痛的发病率较高,可能与驾驶时的颠簸振动有关。wilder等认为卡车司机膨位的振动频率是关键的因素,当司机开车时间超过工作时间50%时,椎间盘突出的发病率增加3倍。一线的可能性仅为50%,缺工2年以上的患者几乎没有重返工作岗位的可能。
          8.情感状态  尽管已经介绍了很多有关腰背痛、压力、心理健康方面的内容,但是没有科
          学研究显示情感疾病能够增加下腰痛和坐骨神经痛的发病率。更有可能的是腰背痛和情感性
          疾病在短的一段时间内相互独立并存,但是最终(或者.临时、立即)情绪的不稳定增加了疾病的严重程度,甚至超出了医师所能解释的范围。许多研究显示:慢性腰部损伤的工人智力水平较低,不能建立很好的情感沟通,不能冷静地对待受伤。是否这种心理状态在腰部损伤之前就存在,还是腰部损伤的结果仍有待于讨论,但是大家一致同意工人不满情绪是导致工人发生腰部功能障碍的重要因素。
          9.影像学异常  腰痛常见于多节段椎间盘退变的人群。腰椎峡部裂或者腰椎滑脱特别是从事重体力劳动者,发生腰痛的概率增加。大多数研究认为先天性腰骶部异常不增加腰背痛的发生率。这些异常约占总人群的5%,但是对腰背痛的患者影像学的研究发现,先天性腰骶部异常约占其中的10%。这种发生率成倍的变化提示我们:腰骶部影像学异常对腰背痛的重要性仍需进一步研究。

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